オンライン診療に関する同意書
当院の実施するオンライン診療の受診にあたり、下記事項を確認の上、下記事項全てをご同意いただける場合はチェックの上フォーム送信をお願いします。
記
1. 対面診療との組み合わせ
触診等を行うことができず、医師が得られる情報が限られるため、対面診療を適切に組み合わせる場合があります。それ以降はオンライン診療可です。
2. 患者様の合意
毎回、医師により医学的な観点より実施の可否を判断します。 患者様がその不利益事項を十分に理解し、患者様の求めに応じて行われます。
3. 情報提供の協力
ご自身の治療のため、診察の際に必要な情報提供をご協力いただくものとします。
4. 不適切と判断する場合
下記事由または、医師の判断にてオンライン診療を行うことが適切でないと判断した場合、オンライン診療を中止し、対面診療に移行することがあるものとします。
・患者様の心身の状態について、十分に必要な情報が得られていないと医師が判断した場合 ・体調に変化が現れ、対面診療の必要性が認められた場合 ・情報通信環境の障害等によりオンライン診療を行うことができない場合
・その他オンライン診療を継続することができないと医師が判断した場合
5. 使用システム
CLIUS（クリアス）オンライン診療システム
6. 機器及びシステムの準備
患者様ご自身で機器（スマホやダブレット、PCなど）を用意し、セキュリティ対策およびデータ通信費用等患者様のご負担等責任にてご対応いただきます。
7. 録画、撮影等の禁止
診療内容の録音、録画、撮影を行わず、またこれらの公表、掲載、投稿等を行わないものとします。
8. 個人情報使用の禁止
当院医師や従事者等の個人情報を第三者へ提供する等、個人情報保護に反する行為をしないものとします。
9. 第三者参加の禁止
当院医師の同意があるご家族様、代理人様等を除き、オンライン診療に第三者を参加させないものとします。
10. 保険外負担
保険外負担の料金について、利用回数に応じた実費の負担をお願いします。 オンライン診療におけるシステム利用に要する費用１回につき700円<税込770円＞かかります。（保険診療の初診時のみ保険診療費に含みますので徴取いたしません。）
オンライン保険診療は、対面の診療と比較して保険点数が数百円から数千円分減額されています（患者さん負担は何割負担かによって変更あり）。3割負担の方で全体として数百円の負担増となります。交通費とタイムパフォーマンスを勘案してご決定頂くとよいと思います。
薬剤に関して
薬剤の処方がある場合
保険診療時：処方箋送料（FAX+郵送） 300円（税込み）
自由診療時：薬剤そのものの発送送料
